Diálogos Terapéuticos en la Red Social – Jaakko Seikkula, Tom Erik Arnkil

No hace mucho tiempo defendíamos, junto a otros autores y colectivos (1, 2), que es muy poco lo que sabemos sobre las experiencias que denominamos «psicóticas», y menos aún sobre cómo ayudar a quienes las padecen cuando esas experiencias producen demasiado sufrimiento, aislamiento social o marginación. Son experiencias que —como hemos insistido en la colección 3P— durante siglos han estado sometidas a pseudoconocimientos dominados por el estigma y el temor, por múltiples mitos y mitologías (unas religiosas, otras folclóricas, otras más bien cientificistas).

Por eso resulta relevante que el movimiento social y sanitario de la inclusión de los propios pacientes o sujetos usuarios de todo tipo de servicios comunitarios haya alcanzado al ámbito de la psicopatología y la psiquiatría. También aquí la ayuda de los afectados y de sus familiares es indispensable para comprender esas experiencias humanas y avanzar hacia mejores tratamientos: los «sujetos expertos» y de las «experiencias en primera persona» han de desempeñar un papel fundamental en el futuro, hecho que en esta misma colección hemos intentado favorecer con los libros de Hardcastle et al., Morrison et al., Williams, o con el de Familia y psicosis (3-6). En último término, tres son los elementos o tres grupos de datos, entre muchos otros, para que podamos utilizar decididamente en otro ámbito los avances democráticos que hoy ya podrían sobrepasar el estadio del «despotismo ilustrado» como forma de organización social.

Porque, entendemos, han sido diversas formas de «despotismo ilustrado» y de negocios anticomunitarios las que en las últimas décadas han dominado la aproximación científica y técnica a las psicosis y a los trastornos mentales graves. Y en este punto han sido países cuidadosamente más democráticos que los nuestros los que nos han mostrado un camino. Un ejemplo al respecto es el Open Dialogue (OD), un desarrollo del Need Adapted Treatment (NAT), puesto en marcha en Escandinavia por Alanen, Cullberg, Aaltonen y demás maestros nórdicos en la década de 1960.

La colección 3P se alegra de este reencuentro con el NAT y sus organizadores y difusores primigenios (Alanen, Cullberg, Aaltonen, entre otros), pues fueron ellos quienes, sin saberlo, proporcionaron la idea inicial de esta colección (7-9). Para que cada avance científico, terapéutico o social no sea pronto dominado por el dogmatismo y/o el sectarismo, parece que, desde una perspectiva histórica, es necesaria una doble vinculación: por un lado, mantener un contacto con y un recordatorio de los orígenes, es decir, conservar la «memoria histórica» del avance científico terapéutico o social; por otro, proyectar hacia el futuro esa aportación en forma de nuevas investigaciones y avances. Y eso es lo que han hecho los fundadores y difusores del OD: apoyarse en el NAT y desarrollar nuevas perspectivas de colaboración interservicios e intertécnicos. Lo ha defendido recientemente en esta colección, desde otra perspectiva, Pamela Fuller (10).

Empero, el OD añade al NAT una novedad destacada: la participación de las familias y de los mismos pacientes o clientes como parte indispensable de esos encuentros y diálogos inter-redes. Quienes durante años hemos trabajado en las redes sociales con el fin de facilitar la colaboración entre los servicios que participan en ellas, tenemos que confesar hasta qué punto nuestras propias perspectivas han estado demarcadas por ideologías y «cierres categoriales» muchas veces desapercibidos por nosotros mismos. Por ejemplo, incluso en España, un país con redes de servicios sanitarios y sociales relativamente desarrolladas hasta que cayeron sobre ellas las hambrientas fauces de los recortes-robo neoliberales, habíamos teorizado el porqué e incluso el cómo de esa «red social de servicios».

Sabíamos que debía tener características concretas, que algunos hemos difundido en diversos medios y para diversos tipos de problemas, desde las psicosis hasta los duelos, pasando por la promoción de la salud (mental) (11, 12, 1, 6). En esos trabajos defendimos la co-laboración en red multiprofesional y multiservicios como un tipo de trabajo indispensable para atender a los casos y situaciones complejas. Defendíamos, asimismo, determinadas características de ese trabajo en red: la existencia y designación de un equipo principal y de «equipos de colaboradores» para cada uno de los «tipos de casos» o «situaciones» tratadas; la existencia de un(os) responsable(s) de la coordinación, de sistemas de información y de contacto, informáticos y no informáticos, así como la necesidad de realizar reuniones periódicas y de mantener vías de información interequipos e intraequipos. También llegamos a la conclusión de que era necesario diferenciar entre trabajo en red, en el cual se tratan temas de la propia red, tipos de problemas y tipos de «casos» con respecto al trabajo que nosotros llamábamos «unidad funcional».

La unidad funcional consiste en el trabajo conjunto y organizado en común de los equipos que intentan ayudar en un caso, situación o familia concreta, cuando su complejidad o gravedad hacen indispensable esta colaboración interservicios. Porque, como muy bien apuntan Seikkula y Arnkil, no deberíamos pensar en «familias multiproblemáticas», sino en «familias multiservicios». Como profesionales, el problema es nuestro, puesto que no disponemos de sistemas integrales e integrados para atender a las familias o a los sujetos cuando su problemática alcanza ciertos grados de complejidad, que es cuando más necesitarían esa integración. Tomando como referencia nuestro trabajo con la UFAPI (Unidad Funcional de Atención a la Primera Infancia) del Centro de Atención Primaria «La Mina» de Barcelona (13), llegamos a delimitar algunas de las características de estas redes «pasajeras», centradas en «el caso, familia o microgrupo».

Por ejemplo, la necesidad de definir en conjunto los diversos componentes de cada TIANC (Tratamiento Integral Adaptado a las Necesidades del sujeto y su familia en la Comunidad) (1, 6), determinar cuál será el equipo o el servicio que aplicará cada componente y asignar un «profesional referente», que no tiene que ser siempre un clínico, respecto al «profesional principal». Todo esto significa que para cada situación concreta debe haber un «clínico principal» y una persona o clínico «referente», dos figuras indispensables que en algunos casos pueden coincidir y en otros no, así como una determinación del plan de trabajo y su reparto entre los equipos y profesionales, con el fin de evitar, en lo posible, colisiones o DUPlicidades (6). Por supuesto, en nuestro medio existen ejemplos de tales redes inter y multiprofesionales. Algunas de ellas las conocemos personalmente y poseen cierta estabilidad, como las de Inter-xarxas de Nueve Barrios; Xafir, del barrio del Raval; las de la Unidad de Salud Mental de La Verneda-La Pau-La Mina, o las del EAPPP, todas ellas en Cataluña, así como otras en distintos lugares de España (Leganés y Tetuán en Madrid, y Asturias, por ejemplo), o el modelo AMBIT del Anna Freud Centre (Londres y Badalona).

No obstante, hasta el momento, incluso en nuestras redes de servicios comunitarios con un funcionamiento más estable y organizado, no tenemos noticia de que en ellas se haya introducido la participación regular, activa y desarrollada de los propios sujetos afectados y de sus familias. Tampoco hemos podido organizar las necesarias «unidades funcionales de integración de tratamientos» (como nosotros las llamábamos), contando con la presencia directa de los propios sujetos y sus familias.

El OD propone vías, métodos, experiencias e investigaciones precisamente para eso. Como decíamos, se trata de un desarrollo del modelo NAT que, además de en Finlandia y Laponia, donde fue creado, intenta ser difundido en muchos otros lugares, como en el estado de Nueva York, en Londres, en varias regiones italianas, en Estonia y varios distritos sanitarios de Escandinavia. En realidad, en el presente volumen se presenta a los lectores de habla hispana dos innovaciones en la terapia integrada de las psicosis y de los trastornos mentales graves: el o los diálogos abiertos (OD, Open Dialogue) y los diálogos anticipatorios (DA). En ambos casos, el lugar central lo ocupa la comunicación dialógica entre la red de lo que los autores llaman «el cliente» (tal vez aceptando la lógica sanitaria de Estados Unidos) y la red profesional. El OD intenta facilitar intercambios más abiertos y espontáneos entre la familia y el equipo, utilizando las ideas sobre el «dialogismo» del filólogo ruso Mijaíl Bajtín (14).

El equipo del Hospital Keropudas, en la Laponia finlandesa, se inclinó en 1998 por un cambio radical en las formas de decidir y comenzar los tratamientos integrados: en vez de proponer a los afectados un plan basado en el diagnóstico, establecido por el servicio de psiquiatría y por los técnicos, decidió abrir, desde el principio, las reuniones a todos los implicados y tomar todas las decisiones de manera conjunta. Ahí comenzó el sistema del Open Dialogue, una práctica —la de los «encuentros terapéuticos»— iniciada un año antes en el Hospital Universitario de Turku (Finlandia) por el profesor Yrjö Alanen y su equipo (15, 16). En nuestro medio, sin embargo, ese tipo de prácticas no comenzó a aplicarse (y tan solo de forma embrionaria) sino hasta el año 2005 por el equipo piloto EAPPP de Barcelona, en sus «entrevistas de TIANC»: se trata de entrevistas en las que están presentes todos los miembros del equipo profesional que van a participar en el tratamiento.

Estos profesionales, a menudo entre tres y cinco, se presentan y exponen sus propuestas iniciales ante todos los familiares que van a participar en la ayuda al «paciente designado»; a continuación, comienza una reflexión o discusión de las propuestas y sobre la situación concreta, etapa que dura entre una y tres entrevistas (seguidas normalmente de una serie de «entrevistas familiares»). En nuestro caso, tales aproximaciones, si bien eran congruentes con el OD, se limitaban a esas entrevistas iniciales, para después aplicar los formatos de entrevista familiar más clásica (6). El sistema de los «diálogos anticipatorios» se asienta en los principios generales del dialogismo, incorporando la realidad de las redes sociales (en sentido sociológico, no solo informático). * La idea es ayudar a que todas las partes, incluidos los profesionales y los servicios, encuentren mejor futuro.

Parte de la situación de «caos no planificado» en la que a menudo se encuentran los servicios sociales y comunitarios de la «burbujeante» Europa ** de principios del siglo XXI, donde gran cantidad de familias son «atendidas» por servicios a menudo complejos, relacionados de forma inconcreta y compleja, proporcionando ayudas y cuidados a menudo contradictorios y provocando dispendios económicos, de salud y emocionales enormemente costosos para todos: sujetos, familias, servicios y sociedad